En matière de complémentaire santé, il est important de comprendre la notion de « contrat responsable ». Cette qualification est attribuée aux contrats de mutuelle santé qui respectent un certain niveau de prise en charge de ses adhérents. Le contrat de complémentaire santé bénéficie d’aides fiscales et sociales en respectant un cahier des charges précis, redéfini par le Décret du 18 novembre 2014. Un contrat qualifié de non responsable lorsqu’il ne respecte pas ce cahier. Pour être qualifié de responsable, le contrat des frais de complémentaire santé devra respecter des minima et des plafonds au niveau des prestations et exclure la prise en charge de certains frais.
Les minima à respecter dans un contrat responsable
Pour les soins de ville, le contrat responsable doit prendre en charge :
- Du ticket modérateur qui reste normalement à la charge de l’assuré.
- Du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
- Des frais d’optique (100 % du ticket modérateur ou forfait en euros). Pour le ticket modérateur, son application est sans limites de fréquence de remboursement. Pour le forfait, son application est tous les 2 ans avec un minima selon la correction des verres. Le changement de correction avec un forfait est utilisable une fois par an.
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Les plafonds à respecter dans un contrat responsable
Des plafonds sont appliqués pour le dépassement d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS). La prise en charge des dépassements est limitée à hauteur de 100 % du tarif opposable. Ainsi, le remboursement de la mutuelle santé sera de 200 % du tarif opposable, y compris le remboursement de la sécurité sociale. La prise en charge de ces dépassements d’honoraires doit être inférieure d’au moins 20 % de celle des médecins adhérant au CAS.
Les frais de santé non pris en charge
Le contrat responsable ne prend pas en charge :
- La participation forfaitaire de l’assuré et la franchise sur les médicaments
- La majoration de la participation hors parcours de soins
- Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins
Certaines dépenses de santé sont prises en charge de manière optionnelle :
- Le ticket modérateur pour les cures
- Les médicaments remboursés à hauteur de 15 % et 30 % par la Sécurité sociale
- L’homéopathie
Un régime fiscal avantageux
Une taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) minorée à 7 % est appliquée au contrat responsable. Pour un contrat non responsable, la taxation est de 14 %. Pour une mutuelle collective obligatoire, le contrat responsable exonère les charges sociales de la part patronale finançant le régime. Quant à la part salariale, elle est déductible d’impôt sur le revenu.
Application du nouveau contrat responsable depuis 2005
Depuis le 1er avril 2015, les dispositions du nouveau contrat responsable apportent un nouveau cahier des charges. Elles s’appliquent à tous les nouveaux contrats ou ceux renouvelés afin d’être responsables. A noter que cette nouvelle législation ne s’applique pas aux contrats collectifs obligatoires. Son entrée en vigueur se fera à compter de la première modification de l’acte qui met en place la complémentaire santé collective.