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Le bon coin des assurances en France

Mois : septembre 2018

Les différents postes de soins remboursés par une mutuelle senior

 

La mutuelle senior se caractérise par des formules qui sont particulièrement adaptées aux risques de santé liés au vieillissement. Les assurés ne cotisent plus que pour des garanties qui leur sont indispensables. C’est donc une mutuelle qui est spécifiquement adaptée aux besoins des seniors. Contrairement à une mutuelle classique pour étudiant ou pour famille, une mutuelle senior offre des protections particulières en matière de santé avec des renforcements au niveau des soins hospitaliers, dentaires, optiques, auditifs, mais également au niveau de la pharmacie et des soins annexes comme la médecine douce.

 

La mutuelle senior hospitalisation

Le renforcement de la garantie hospitalisation permet aux seniors d’accéder à une meilleure prise en charge des frais hospitaliers et parfois des frais de confort (chambre particulière, lit accompagnant, téléphone, télévision…) selon le niveau de couverture choisi. Quant au soin, la mutuelle propose une meilleure couverture des consultations médicales avec ou sans dépassements honoraires, ainsi que des frais d’anesthésie, de chirurgie, d’analyses, de vaccins et de soins hospitaliers à domicile en cas d’affection de longue durée ou encore de thérapies. Le remboursement de la Sécurité sociale sur les soins hospitaliers est de 70 à 80 % du tarif de base.

 

La mutuelle senior dentaire

Beaucoup de seniors sont concernés par les problèmes dentaires. Les tarifs de soins sont tout simplement inaccessibles pour certains. La mutuelle dentaire senior complète le remboursement de l’assurance maladie sur les soins dentaires, la pose d’appareils dentaires (implants, prothèses dentaires, bridges et couronnes), les traitements d’orthodontie et la parodontologie. La Sécurité sociale prend en charge les soins dentaires à hauteur de 70 % du tarif de base. Sachez toutefois que les implants et l’orthodontie ne sont pas pris en charge. Et les dépassements d’honoraires sont fréquents.

 

La mutuelle senior optique

L’optique est un poste de santé aussi important que le dentaire pour les seniors. Avec l’âge, la vision diminue et la mutuelle senior optique est nécessaire pour compléter la prise en charge de l’assurance maladie pour les soins optiques, le changement de lunettes ou de lentilles de contact, la chirurgie et les consultations chez l’opticien. Le remboursement de la Sécurité sociale sur les soins optiques est de 60 % du tarif de convention.

 

La mutuelle senior audition

Tout comme les deux postes de santé précédents, l’audition concerne beaucoup de seniors. Le renforcement de la mutuelle senior audition est nécessaire pour couvrir les frais liés aux soins auditifs, appareillage auditif (classe A, B, C ou D) et leurs accessoires, les séances de l’audioprothésiste… Seuls les appareillages auditifs figurant sur la Liste des Produits et Prestations sont pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 60 % du tarif de convention.

 

La mutuelle senior pharmacie

La mutuelle senior prend en charge les dépenses sur les médicaments prescrits, à vignettes bleu, blanche ou orange et les pharmacies non prescrites. La prise en charge à 100 % du tarif de convention proposée par  la Sécurité sociale est limitée aux médicaments achetés sur ordonnance.

 

La mutuelle senior médecine douce

La médecine douce n’est pas remboursée par la Sécurité sociale étant des dépenses « hors nomenclatures », sauf pour les traitements d’acupuncture et homéopathie pratiqués par des professionnels de santé conventionnés. Le remboursement est de 35 % du tarif de base. La mutuelle senior médecine douce permet de tout prendre en charge : cures thermales, homéopathie, ostéopathie, chiropraxie, acupuncture…

L’intérêt de l’assurance dommage-ouvrage sur la responsabilité décennale d’un constructeur

 

La loi Spinetta du 4 janvier 1978 a instauré les obligations en matière d’assurance construction en France. D’un côté, le constructeur doit souscrire une assurance pour couvrir sa responsabilité décennale. Et de l’autre, le propriétaire ou maître de l’ouvrage doit souscrire une assurance dommages-ouvrage.

L’assurance de responsabilité décennale a pour but de couvrir la responsabilité du constructeur sur les dommages qui pourraient survenir dans les dix ans après la livraison des travaux. L’assurance dommage-ouvrage permet de garantir le paiement des travaux de réparation des dommages entrant dans le cadre de la garantie décennale. Elle permet donc d’obtenir les remboursements ou l’exécution des travaux lorsque les désordres relèvent de la garantie décennale. Dans certains cas, cette assurance tient son intérêt contre les défaillances éventuelles du constructeur alors qu’il devrait assurer ses travaux pendant dix ans.

 

Avancer les frais des travaux de réparation

La mise en jeu de l’assurance dommage-ouvrage se fait sans rechercher la responsabilité décennale de l’entreprise concernée, sans discussion avec celle-ci ni de vérification de son existence. En effet, le maître de l’ouvrage s’adresse directement à son assurance dommage-ouvrage pour faire jouer la garantie. Il appartient ensuite à l’assureur en dommage-ouvrage de contacter l’assureur du constructeur pour obtenir un remboursement des frais de réparation ou d’indemnisation. En cas de revente d’un logement, l’assurance dommage-ouvrage souscrite par le premier propriétaire concerne également les acheteurs successifs au cours des dix ans suivant la livraison des travaux.

La souscription de l’assurance dommage-ouvrage se fait avant l’ouverture du chantier de manière à ce que la garantie débute dès la fin de la période de la garantie de parfait achèvement jusqu’à la fin de la période décennale. La réception du chantier marque le début de la garantie. Elle est justifiée par la signature du PV de réception par les deux parties. Ce sont les malfaçons couvertes par la garantie décennale qui sont également couvertes par la dommage-ouvrage. Cette dernière avance le dédommagement ou les frais de réparation des dommages de nature à compromettre la solidité de l’ouvrage, l’usage habituel du bâtiment, la solidité des éléments d’équipements indissociables et les effondrements causés par le vice de construction.

L’assurance dommage-ouvrage est une garantie légale obligatoire pour les maîtres de l’ouvrage au même titre que l’assurance décennale pour les maîtres d’œuvre. Les professionnels qui contreviennent à cette obligation d’assurance sont passibles de sanction pénale. Quant à l’obligation de garantie dommage-ouvrage, seule l’administration publique y échappe lorsqu’elle construit un bâtiment pour son compte.

 

Les garanties facultatives à la garantie dommage-ouvrage

Pour optimiser les couvertures apportées par l’assurance dommage-ouvrage sur la responsabilité décennale, il est intéressant de souscrire à des garanties facultatives. La garantie de bon fonctionnement couvre les dommages matériels sur les éléments d’équipement. D’autres garanties complémentaires permettent de couvrir les dommages immatériels consécutifs aux dommages matériels. Ces dommages concernent le préjudice pécuniaire suite à la privation d’un droit, la privation d’un service rendu ou la perte d’un bénéfice.

Le montant de la garantie dommage-ouvrage varie en fonction du coût total de la construction. Une revalorisation est prévue suivant l’évolution générale des coûts de construction entre la date de souscription du contrat et celle de la réparation du sinistre. Habituellement, la clause du contrat limite cette évolution à 10 % par an.

Mutuelle santé et contrat d’accès aux soins pour limiter les dépassements d’honoraires

En 2013, l’Assurance maladie a mis en place le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) pour limiter les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes en secteur 2. Ces derniers, contrairement aux médecins de secteur 1, sont libres de pratiquer leurs tarifs. Cela représente souvent une énorme dépense pour les patients. Les seniors qui ne disposent pas d’une bonne couverture de mutuelle santé sont pénalisés par ces consultations auprès des médecins de secteur 2. Les médecins adhérents au contrat d’accès aux soins s’engagent pendant trois ans à ne pas augmenter le montant de leurs dépassements d’honoraires. Le montant de leur consultation ne dépasse pas 200 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

 

L’intérêt du contrat d’accès aux soins pour les patients

En France, les praticiens en secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires parfois très élevés. Le problème est que la Sécurité sociale ne rembourse pas les consultations dans son intégralité. Il est devenu courant chez les patients notamment les seniors et les ménages plus modestes de repousser les soins compte tenu de ce coût élevé de la consultation ou de l’examen médical en secteur 2. Il va de soi que le refus de soins a de conséquences plus importantes sur la santé et engendrera par conséquent des dépenses encore plus substantielles. En raison du coût de l’assurance santé, beaucoup de personnes choisissent une mutuelle santé qui prend en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires ou seulement.

Avec le Contrat d’Accès aux Soins, les patients profitent depuis 2013 de tarifs plus avantageux sur les consultations de certains médecins de secteur 2. De plus, les consultations malgré des dépassements honoraires plus importants sont mieux remboursées par l’Assurance maladie et la mutuelle santé. Les patients couverts par une mutuelle dite responsable bénéficient, depuis le 1er janvier 2016, deux types de remboursements selon que les médecins sont des signataires du CAS ou non. Les remboursements des consultations de médecins signataires de CAS sont au minimum de 20 % supérieurs à celles de médecins non-signataires.

 

Cas de remboursement des consultations auprès des médecins en secteur 2

Prenons l’exemple d’un médecin de secteur 2 qui pratique une consultation à 50 €. Si le médecin a adhéré au contrat d’accès aux soins, le remboursement de l’Assurance maladie et de la mutuelle est effectué sur la base de remboursement (BR) de 28 €. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de la BR, soit 18,60 €. Si la mutuelle santé propose un remboursement à 130 % de la BR, la consultation sera remboursée dans son intégralité (hors participation forfaitaire de 1 €). A l’inverse, le remboursement de l’Assurance maladie se fait sur une base minorée (23 € au lieu de 28 €) si le médecin n’est pas signataire du contrat d’accès aux soins. Le remboursement de la Sécurité sociale sera de 15,10 €. La mutuelle propose généralement un remboursement à hauteur de 110 % de la BR afin de respecter l’écart de remboursement de 20 % avec les médecins en CAS. Le remboursement de la mutuelle sera de 25,30 €. Il y a donc un reste à charge de 9,60 € sur la consultation de 50 €.

Obligation d’assurance décennale sur les travaux de carrelage

 

Le métier de carreleur nécessite la disposition d’une assurance décennale. L’exercice de cette activité est soumis à l’obligation de garantie décennale, comme telle fixée par la loi Spinetta. Rappelons que ce dispositif s’applique à l’ensemble des dommages qui sont susceptibles de compromettre la solidité de l’ouvrage ou le rendre impropre à sa destination.

 

Dans quelles conditions s’applique l’obligation d’assurance décennale pour un carreleur ?

La loi Spinetta protège les consommateurs pour les travaux de construction ou de rénovation qu’ils font entreprendre par un professionnel. Généralement, les carreleurs sont appelés pour réaliser des travaux de carrelage, de peinture ou de pose d’un parquet. Mais la garantie décennale ne s’applique que dans trois cas :

  • La pose de carrelage scellé
  • La pose du parquet qui porte atteinte à la fonctionnalité du local
  • L’installation des éléments d’isolation acoustique ou d’imperméabilisation des carrelages

La pose d’un carrelage scellé ne peut être opérée sans affecter l’ouvrage original. La pose d’un parquet relève de la garantie décennale lorsque les travaux portent atteinte à la fonctionnalité du local. C’est notamment le cas lors du décollement de lattes. La FFSA précise que les travaux de peinture confiés à un carreleur ne sont pas soumis à cette obligation d’assurance. Ces travaux comprennent généralement la réalisation de l’isolation thermique ou acoustique et la mise en place des revêtements souples. Le désordre esthétique ne rentre pas dans le dispositif propre à la garantie décennale. Le maître de l’ouvrage devra faire jouer la responsabilité civile du constructeur. Dans certains cas, l’expertise ne relève qu’un désordre partiel, c’est-à-dire des défauts apparents sur certains carreaux. Il est préférable de demander au carreleur une réparation partielle, plutôt que se lancer dans une longue bataille juridique, dont l’issue est encore incertaine.

 

Ce que disent les jurisprudences sur la garantie décennale carreleur

De nombreux arrêts ont été rendus ces dernières années lors de litiges entre carreleurs et maîtres de l’ouvrage. L’appréciation de la justice a été faite au cas par cas de façon subjective. Et régulièrement, il a été constaté que les défauts de carrelage rendaient le bien impropre à sa destination.

Dans le jugement de la Cour d’appel, Chambre civile 1, le 9 mai 2007 (R.G. n° 06/00575) à Agen, les défauts du carrelage posé dans un entrepôt ont été jugés comme un désordre de nature décennale. Le choix du carrelage en question répondait à des impératifs de production et de faciliter de nettoyage, ce qui lui a rendu impropre à la destination de l’entrepôt. Ce jugement ses base sur des arguments purement pratiques et non pas esthétiques.

Dans un autre jugement de la Cour de cassation, chambre civile 3, le 13 février 2013 (pourvoir n°12-12016), le juge n’a pas retenu la responsabilité décennale du carreleur malgré de nombreux défauts de carrelage constaté et expertisé dans un centre commercial. L’expertise confirmait les défauts étaient imputables aux différents corps de métiers ayant intervenu sur le chantier, car le carrelage était effectivement inadapté à sa destination (fortes charges, machines) et la mise en œuvre présentait des défauts (qualité du mortier, temps de séchage). Selon la Cour de cassation, cela ne représente pas un désordre de nature décennale. Le désordre n’avait pas rendu le bien impropre à sa destination puisque la surface commerciale est restée ouverte en permanence.

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